全球動(dòng)態(tài):視點(diǎn) | 三明醫改，步履不停

從三個(gè)“微場(chǎng)景”感受“人民至上、敢為人先”

沙縣區總醫院便民門(mén)診窗口，群眾在咨詢(xún)慢性病報銷(xiāo)問(wèn)題。 許琰攝

對65歲的高血壓患者王小明而言，福建省三明市第一醫院心內科主任醫師余新已成為“最熟悉的陌生人”?！拔椰F在都不在這里開(kāi)藥了?！比舨皇窍嗉s在醫院接受采訪(fǎng)，王小明也不知道什么時(shí)候才會(huì )再見(jiàn)到自己昔日的治療醫生，“過(guò)去都是找余醫生看病，他開(kāi)的藥很有效。后來(lái)，這種藥在社區醫院能免費開(kāi)到，我就很少來(lái)第一醫院看病?！?/p>

(相關(guān)資料圖)

為做好慢性病管理，三明對已確診的高血壓、糖尿病等6類(lèi)患者免費提供39種基本藥物干預。擁有門(mén)診特殊病種病歷“紅本本”的王小明們，現在只要去社區醫院等基層網(wǎng)底就診，就能享受到這份保障。與此同時(shí)，通過(guò)長(cháng)期處方、基層引導等方式，余新們面前少了很多“熟面孔”，把更多號源留給最需要的疑難病癥患者，用在刀刃上。

走過(guò)十多個(gè)春秋的三明醫改，在前階段基本解決群眾“看病難、看病貴”問(wèn)題的基礎上，正不斷拓展改革的深度和廣度，推進(jìn)分級診療，努力實(shí)現群眾“看好病、治未病、大健康”。“三明醫改已經(jīng)從機制體制的‘大破大立’，走向具體工作中的‘邊破邊立’?！比麽t改的全程參與者、三明醫改領(lǐng)導小組秘書(shū)處副主任周顯葆表示，“打補丁”的時(shí)機到了，三明將“小破大立”。

三明市第一醫院開(kāi)展藥品零差率，杜絕以藥養醫。 周志鴻攝

場(chǎng)景一：三明市第一醫院

“滬二代”退休工人看病負擔小了，DRG收付費一體化改革順了

解決看病負擔重，是三明醫改的出發(fā)點(diǎn)。三明是一座老工業(yè)城市，退休人員比重較大。醫改前，藥品和耗材價(jià)格虛高，百姓感到看病難、看病貴。

“以前怕花錢(qián)，治療有一陣沒(méi)一陣?！庇兄?zhù)15年高血壓病史的王小明是一位“滬二代”。上世紀五六十年代，多家企業(yè)從大上海遷入小三線(xiàn)，數以萬(wàn)計的上海子弟來(lái)到三明，他的父親也是其中一員，進(jìn)入三明建筑公司工作。老人退休后，王小明接班入職，昔日，這些上海子弟和家屬為三明建設作出貢獻。如今，步入晚年的他們享受到三明醫改成果，“藥按時(shí)吃，看病不怎么花錢(qián)。我現在血壓控制得不錯，也有力氣打零工貼補家用?！?/p>

三明的藥越來(lái)越惠民。在前期工作的基礎上，去年至今，三明繼續推進(jìn)藥品耗材集中采購降價(jià)，藥品耗材聯(lián)合限價(jià)采購“三明采購聯(lián)盟”覆蓋全國16個(gè)省份的35個(gè)地市，中選耗材平均降幅62.92%，最大降幅90.73%，節約費用5.68億元。

降費的同時(shí)，還有陽(yáng)光和便利。王小明的孩子上周腿部肌腱撕裂，從急診走綠色通道住進(jìn)了骨科病房，在床旁就能辦理入院手續。護士告訴他骨科是試點(diǎn)無(wú)陪護病房，讓他不用擔心患者照顧問(wèn)題。經(jīng)管醫生在詳細了解病情之后告訴他現在三明實(shí)現C-DRG收付費打包價(jià)，就算多花了也按打包價(jià)來(lái)算個(gè)人費用，讓他一下子安了心。

第一醫院病案科科長(cháng)魏宏全程參與了C-DRG（按疾病診斷相關(guān)分組）收付費一體化改革。在試點(diǎn)初期，團隊撰寫(xiě)9000多條三明市臨床疾病診斷術(shù)語(yǔ)，擬定基本結算流程，漸漸贏(yíng)得了衛健委、醫保局等主管部門(mén)的信任；隨后，為了讓各醫院對政策的理解沒(méi)有偏差，她們又利用業(yè)余時(shí)間挨個(gè)給兄弟醫院做培訓，推動(dòng)共識達成。

“患者至上。開(kāi)句玩笑，我們這里出門(mén)右轉衛健委、左轉醫保局，最方便投訴了?！蔽汉暾f(shuō)。

目前，三明C-DRG改革總體運行良好，術(shù)語(yǔ)增至3.18萬(wàn)條，病種組從788優(yōu)化調整為839。2022年，C-DRG結算醫?；鹬С稣甲≡夯鸨壤_72.94%，相對節約醫療費用5943.23萬(wàn)元。

讓公立醫院回歸到公益性、醫生回歸到專(zhuān)心看病、藥品回歸到治病功能。在此過(guò)程中，三明藥品耗材收入占比由2011年的60%下降到29.5%，醫療服務(wù)收入占比由18%提高到46.31%，公立醫院保持平穩發(fā)展勢頭；與此同時(shí)，三明先后實(shí)行全員目標年薪制、全員崗位年薪制等一系列改革舉措，醫生平均年薪由5.65萬(wàn)元增加到2022年的20.11萬(wàn)元，實(shí)行薪酬制后年均增長(cháng)8.08%。

余新主任醫師對此有著(zhù)鮮明的感受。他的診查費從10元增至48元，還有不少治療費用、手術(shù)費用得以增長(cháng)，而耗材費用，以支架為例，從三五千元逐漸降至八百元?！拔覀儸F在探索按健康績(jì)效優(yōu)績(jì)優(yōu)酬，不再按量考核，非必要的檢查項目越來(lái)越少。以后老百姓越少生病、治愈后越少復發(fā)，醫生收入反而越高?！庇嘈抡f(shuō)。

在沙縣區高橋鎮衛生院，通過(guò)遠程診療，村民在鄉鎮衛生院就能享受到專(zhuān)業(yè)的醫療影像服務(wù)。

場(chǎng)景二：沙縣區總醫院

縣鄉村一家人一條心一本賬，“緊密型”醫共體到底有多緊密？

縣級醫院是縣域常見(jiàn)病、多發(fā)病以及急危重癥病人的救治中心。三明全市11個(gè)縣（市、區）全部組建了緊密型醫共體——總醫院，將縣鄉村三級醫療機構統一歸總醫院管理，把鄉鎮衛生院和社區衛生服務(wù)中心設為總醫院分院，打破橫向和縱向壁壘，形成責任共擔、利益共享的共同體。

從院領(lǐng)導到全縣健康“守門(mén)人”，沙縣區總醫院黨委書(shū)記萬(wàn)小英在這種角色變化中感受到深深的責任。在三明，通過(guò)年薪制改革，政府管院領(lǐng)導，院領(lǐng)導管醫生，她現在管理著(zhù)全縣1400多名醫務(wù)人員。

管理機制逐步成熟，這從萬(wàn)小英的夜間電話(huà)數量中也能看出來(lái)?！搬t院的投訴電話(huà)留我的，衛健局接到監督電話(huà)也直接把我的手機號報過(guò)去，以前凌晨一兩點(diǎn)，早上五六點(diǎn)進(jìn)電話(huà)是常有的事情?，F在團隊成長(cháng)了，他們都能更好地處理，我就很少接到半夜的電話(huà)?！?/p>

作為“大病不出省，一般病在市縣解決，日常疾病在基層解決”的關(guān)鍵所在，醫療水平的提升是醫共體義不容辭的責任?！爸拔医拥诫娫?huà)，一個(gè)鼻咽癌的病人，說(shuō)沒(méi)有科室收他。當時(shí)我直接幫他聯(lián)系，打給鼻咽相關(guān)的五官科、能做腫瘤外科手術(shù)的普外科，都因為缺乏化療知識，不敢收，怕惹糾紛?！比f(wàn)小英說(shuō)，“對于患者的電話(huà)，我也理解，病人打這個(gè)電話(huà)時(shí)肯定特別無(wú)助，但那一次真的沒(méi)辦法?！?/p>

怎么辦？萬(wàn)小英說(shuō)出了三劑藥方——向上借力、本級發(fā)力、向下助力。

“施藥”過(guò)程伴隨著(zhù)大量創(chuàng )新。比如，在福建省衛健委的支持下，今年5月省腫瘤醫院派駐專(zhuān)家到院任掛職副院長(cháng)，幫扶新開(kāi)設的腫瘤科，成為全市首家擁有腫瘤科的縣級醫院?！澳[瘤科背后站著(zhù)的不止一位專(zhuān)家，而是一家省級醫院?！?/p>

還有建立綜合下鄉巡診隊，把總醫院南北兩區中級以上職稱(chēng)的醫務(wù)人員“盤(pán)起來(lái)”，共“106將”，分為6個(gè)小隊，充分利用考核手段，將巡診列入績(jì)效管理，還組織6隊PK，提升“下沉”的積極性。同時(shí)，進(jìn)一步推進(jìn)縣域影像、檢驗等技術(shù)中心資源共享，輻射帶動(dòng)基層醫療衛生機構能力提升。

萬(wàn)小英將緊密的定義用九個(gè)字概括：一家人、一條心、一本賬。

通過(guò)建立總醫院（醫共體）范圍內人員柔性雙向流動(dòng)機制，統籌使用核定的編制總數，實(shí)行“縣管鄉用、鄉聘村用”，總醫院內部人員成為“一家人”，互幫互助。

在現階段各基層網(wǎng)底發(fā)展狀況不一的情況下，“一條心”頗為重要?！坝械睦先瞬荒軇?dòng)，我們得入戶(hù)做B超，可部分鄉鎮衛生院沒(méi)有B超醫生，就通過(guò)調劑來(lái)解決?！?/p>

“一本賬”即三明實(shí)行縣域醫?；鸫虬Ц?，把醫?；鸢茨甓?、按縣域、按人頭包干給各總醫院，實(shí)行“超支不補、結余留用”，群眾看病少，醫保有結余，可以用于薪酬分配和健康促進(jìn)，引導醫院和醫務(wù)人員將“治已病”與“治未病”并重。

為什么無(wú)論是調劑資源還是分級轉診，分院都能很好地配合總醫院？

這正是緊密的價(jià)值所在?！叭素斘锒細w總醫院管，他們的考核在我這里……”萬(wàn)小英表示，緊密帶來(lái)的不僅僅是責任，同樣也是高質(zhì)量發(fā)展的機遇。

醫改：簽約鄉村醫生上門(mén)服務(wù) 鄧書(shū)榕攝

場(chǎng)景三：三明市衛健委

從大破大立到小破大立，亟須培養專(zhuān)業(yè)化總醫院帶頭人

三明市衛健委位于沙溪東岸的一條深巷內，是一棟有些年頭的五層小樓。這些年，隨著(zhù)三明醫改聲名鵲起，這里變得愈發(fā)繁忙。

“從‘以治病為中心’到‘以健康為中心’，健康管理是下一步三明醫改的工作重點(diǎn)?！睆臉堑揽陂_(kāi)始，周顯葆就開(kāi)始用那濃厚的閩地口音，熱情地“科普”起三明醫改。周顯葆認為，三明醫改機制體制的大動(dòng)作“差不多了”，接下來(lái)就是如何“打補丁”。

“人才，特別是總醫院領(lǐng)導崗位，是當前最急需的‘補丁’之一?，F在只能考驗縣領(lǐng)導的眼光，選人準不準?！敝茱@葆坦言，建設緊密型醫共體，主要目的之一便是推進(jìn)分級診療，解決上級不肯放、基層接不住、百姓不信任的問(wèn)題。但經(jīng)過(guò)調研，個(gè)別院長(cháng)依然停留在過(guò)去的角色，或者管理水平跟不上新的形勢，總醫院內部便出現上下聯(lián)動(dòng)不緊密的問(wèn)題。

他們思考過(guò)，解決這一問(wèn)題，若靠?jì)炔拷涣?，涉及縣管、市管差異，只有極少數由下而上的案例；外部引進(jìn)，也沒(méi)那么容易。因此，最優(yōu)解還是推進(jìn)專(zhuān)業(yè)化、職業(yè)化的培訓，在管理運行、成本管控、薪酬分配等方向不斷提升——當地設立3500萬(wàn)元專(zhuān)項經(jīng)費，實(shí)施總醫院黨委書(shū)記（院長(cháng)）、優(yōu)秀學(xué)科帶頭人、優(yōu)秀青年醫師、復合型醫防人才和鄉村醫生“4+1”人才培養計劃。

“醫改是以問(wèn)題為導向。市委市政府主要領(lǐng)導都是一任接著(zhù)一任抓，一茬接著(zhù)一茬干，不是一蹴而就的?！敝茱@葆認為，改革紅利來(lái)源轉換迫在眉睫。

前期，三明通過(guò)騰籠換鳥(niǎo)，使得醫生收入增長(cháng)、病人支付費用下降、醫?；鸾Y余同時(shí)兼顧，但這種紅利的空間越來(lái)越小——經(jīng)歷了10次醫療服務(wù)價(jià)格調整后，藥品耗材不可能無(wú)限降價(jià)，藥企生產(chǎn)創(chuàng )新藥的動(dòng)力在哪？配送企業(yè)利益如何保障？因此，三明醫改在后期更多轉為向健康管理要紅利。

比如，多個(gè)總醫院開(kāi)展“兩師兩中心”（疾病管理師、健康管理師和疾病管理中心、健康管理中心）建設，培訓健康管理醫師和疾病管理師，開(kāi)展重點(diǎn)人群篩查與健康管理，實(shí)施常見(jiàn)病多發(fā)病早干預行動(dòng)。又如，慢病管理中建設本地“死因譜”“疾病譜”，有的放矢地建設重點(diǎn)學(xué)科專(zhuān)科，根據趨勢建立相應的健康干預策略以及健康管控機制。

健康是1，其他是后面的0，作為全國唯一深化醫改經(jīng)驗推廣基地，三明醫改不停步。

三明市醫療保障基金中心 周志鴻 攝

尾聲：

“激動(dòng)”與“不動(dòng)”，滬明合作帶來(lái)新可能

每個(gè)三明人都是醫改的親歷者。

王小明看中醫改能省錢(qián)，余新認為醫改提高了就診效率，魏宏眼中的醫改是“有趣的”，萬(wàn)小英認為醫改充滿(mǎn)責任感，而周顯葆則說(shuō)，做成醫改這個(gè)事業(yè)，這輩子活得值了。

當然，醫改仍將面臨荊棘：薪酬制度改革能否既調動(dòng)醫生積極性，又不至于多得讓百姓覺(jué)得太過(guò)？分級診療能否獲得更多人的理解和信任？醫保能否更多為新技術(shù)施展保駕護航？

但它的確在全國“闖”出了名堂。

“我們做培訓時(shí)，臺下往往很激動(dòng)，但等他們回去稍微過(guò)段時(shí)間，就‘不動(dòng)’了?！浣?jīng)驗值得各地因地制宜借鑒’推進(jìn)得并不容易?！敝茱@葆認為，滬明合作為三明醫改的完善和推廣提供了新的可能，“三明所需，上海所能。上海專(zhuān)家有著(zhù)一流的眼界、技術(shù)和經(jīng)驗，能幫我們更好地總結提煉，并為三明醫改的未來(lái)指點(diǎn)迷津?！?/p>

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