北京普惠健康保理賠標準？

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2023北京普惠健康保理賠標準包括醫保內責任、醫保外責任、特藥責任，具體如下：

1.醫保內責任（自付一+自付二）：被保險人在醫保定點(diǎn)醫療機構普通部發(fā)生的醫保內門(mén)診和住院自付醫療費用，可在扣除免賠額（當年北京市基本醫療大病保險起付標準金額）后報銷(xiāo)80%，但若是特定既往癥人群，則按照40%進(jìn)行報銷(xiāo)，保額100萬(wàn)。

2.醫保外責任（自費）：被保險人在基本醫保定點(diǎn)二級（含）以上醫院普通住院部發(fā)生的醫保外必需且合理的住院自費醫療費用，可在扣除免賠額（健康人群1.5萬(wàn)，特定既往癥人群2萬(wàn)）后報銷(xiāo)70%。但若是特定既往癥人群，則按照35%進(jìn)行報銷(xiāo)，保額100萬(wàn)（單一藥品每年報銷(xiāo)上限為30萬(wàn)；單一植體或耗材，每年報銷(xiāo)上限為10萬(wàn)）。

3.特藥責任（40種國內特藥+60種海外特藥）：被保險人在指定醫療機構，經(jīng)過(guò)專(zhuān)科醫生診斷并開(kāi)具處方，在指定醫療機構門(mén)診或藥店購買(mǎi)的40種國內特藥，以及在海南博鰲樂(lè )城指定醫療機構就診并開(kāi)具的60種海外特藥，可按照60%進(jìn)行報銷(xiāo)，但若是特定既往癥人群，則按照30%進(jìn)行報銷(xiāo)，國內特藥和海外特藥分別具有50萬(wàn)保額。

需要注意的是，被保險人在保單生效日前，已患如下5類(lèi)疾病的，屬于特定既往癥人群：

1.惡性腫瘤（含白血病、淋巴瘤、原位癌）：指惡性細胞不受控制的進(jìn)行性增長(cháng)和擴散，浸潤和破壞周?chē)＝M織，可以經(jīng)血管、淋巴管和體腔擴散轉移到身體其它部位的疾病。經(jīng)病理學(xué)檢查結果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛生組織《疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國際統計分類(lèi)》（ICD-10）的惡性腫瘤類(lèi)別及《國際疾病分類(lèi)腫瘤學(xué)專(zhuān)輯》第三版（ICD-O-3）的腫瘤形態(tài)學(xué)編碼屬于3、6、9（惡性腫瘤）范疇的疾病。

（2）肝腎疾?。孩倌I功能不全：慢性腎功能不全、慢性腎功能衰竭。②肝功能不全：慢性肝功能不全、肝硬化、慢性肝功能衰竭。

（3）心腦血管及糖脂代謝疾?。孩傩呐K類(lèi)疾?。汗谛牟?、心肌梗死、心臟破裂、心臟卒中、慢性心功能不全、慢性心衰竭。②腦血管疾?。耗X栓塞、腦梗塞、腦出血、腦卒中。③高血壓：高血壓III級。④糖尿?。禾悄虿“椴l(fā)癥。

（4）肺部疾?。孩俾宰枞苑尾?②慢性呼吸衰竭。

（5）其他類(lèi)疾?。孩傧到y性紅斑狼瘡；②再生障礙性貧血；③潰瘍性結腸炎。

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