征求意見(jiàn)！事關(guān)我省醫療保障定點(diǎn)服務(wù)機構評估經(jīng)辦規程-全球微動(dòng)態(tài)

為規范醫療機構、零售藥店、養老機構等申請醫療保障定點(diǎn)服務(wù)行為及醫療保障經(jīng)辦機構對申請單位開(kāi)展定點(diǎn)服務(wù)評估工作，鼓勵和引導各類(lèi)機構公平參與競爭，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)醫療保障服務(wù)，省醫療保障局起草了《吉林省醫療保障定點(diǎn)服務(wù)機構評估經(jīng)辦規程（征求意見(jiàn)稿）》，現向社會(huì )公開(kāi)征求意見(jiàn)。公眾可通過(guò)電子郵件或書(shū)面信函方式提出意見(jiàn)，意見(jiàn)反饋截止時(shí)間為2023年1月3日。

電子郵箱：jl_hsa@163.com，郵件主題請注明“吉林省醫療保障定點(diǎn)服務(wù)機構評估經(jīng)辦規程意見(jiàn)反饋”。通訊地址：吉林省長(cháng)春市二道區自由大路3999號省社會(huì )醫療保險管理局醫藥服務(wù)部（郵編：130031）。

附件：吉林省醫療保障定點(diǎn)服務(wù)機構評估經(jīng)辦規程（征求意見(jiàn)稿）

(資料圖片)

附件

吉林省醫療保障定點(diǎn)服務(wù)機構評估經(jīng)辦規程

（征求意見(jiàn)稿）

第一章 總則

第一條 為規范醫療機構、零售藥店、養老機構等（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“申請單位”）申請醫療保障定點(diǎn)服務(wù)行為及醫療保障經(jīng)辦機構對申請單位開(kāi)展定點(diǎn)服務(wù)評估工作，鼓勵和引導各類(lèi)機構公平參與競爭，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)醫療保障服務(wù)，根據《醫療機構醫療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》《零售藥店醫療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》《國家醫保局 財政部關(guān)于擴大長(cháng)期護理保險制度試點(diǎn)的指導意見(jiàn)》（醫保發(fā)〔2020〕37號）等法規及文件精神，結合工作實(shí)際，制定本規程。

第二條 本規程所稱(chēng)醫療保障定點(diǎn)服務(wù)機構（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“定點(diǎn)服務(wù)機構”）是指自愿承擔醫療保障服務(wù)，經(jīng)評估合格后，與醫療保障經(jīng)辦機構（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“醫保經(jīng)辦機構”）簽訂醫療保障定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“醫保協(xié)議”）的醫療機構和零售藥店、養老機構等。

第三條 定點(diǎn)服務(wù)機構應堅持以人民健康為中心，遵循保障基本、公平公正的原則為參保人員提供適宜的診察、醫療、藥品、護理等服務(wù)。

第四條 醫保經(jīng)辦機構負責受理、評估、確定定點(diǎn)服務(wù)機構，并同定點(diǎn)服務(wù)機構簽訂服務(wù)協(xié)議，開(kāi)展協(xié)議管理及考核工作，確定支付方式、付費標準、結算醫保費用。定點(diǎn)服務(wù)機構應遵守醫療保障法律法規及相關(guān)政策，按照協(xié)議約定向參保人員提供醫療保障服務(wù)。

第五條 定點(diǎn)服務(wù)機構實(shí)行屬地管理，申請單位向所在地醫保經(jīng)辦機構提出醫保定點(diǎn)申請，所在地醫保經(jīng)辦機構受理并進(jìn)行考核評估，組織評估通過(guò)的申請單位簽署醫保協(xié)議，并履行屬地日常協(xié)議管理。

所在地指該申請單位所在城市。所在地城市存在多個(gè)醫保經(jīng)辦機構的，該申請單位根據服務(wù)人群所在地向所屬經(jīng)辦機構提出定點(diǎn)申請。

第六條 為適應統籌層次分級管理，市級統籌運行模式下，地市級醫保經(jīng)辦機構根據工作實(shí)際，可自行授權縣級醫保經(jīng)辦機構組織受理、評估、簽訂醫保協(xié)議或日常管理等工作；省級統籌運行模式下，省級醫保經(jīng)辦機構根據工作實(shí)際，可自行授權縣級醫保經(jīng)辦機構（及地市級本級）組織受理、評估、簽訂醫保協(xié)議或日常管理等工作。

第七條 省本級與省會(huì )城市、市（州）所在地與市（州）本級等同一城市內的經(jīng)辦機構應遵循醫保定點(diǎn)資格同城互認的原則，互認普通門(mén)診（普通藥店購藥）、住院服務(wù)的評估結果，不需再次開(kāi)展評估工作。其他服務(wù)項目可根據工作需要進(jìn)行約定或考核評估。

第二章 申請

第八條 符合《醫療機構醫療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》第六條、《零售藥店醫療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》第六條規定申請條件的醫藥機構可以向所在地醫保經(jīng)辦機構提出醫保定點(diǎn)申請。

《醫療機構醫療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》第十二條、《零售藥店醫療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》第十一條規定不予受理的，醫保經(jīng)辦機構不予受理。

第九條 養老院或護理院申請長(cháng)期護理保險定點(diǎn)機構，需要同時(shí)具備以下基本條件：

（一）取得有效的養老或護理機構許可證(或民政備案材料證明) 養老院或護理院（社會(huì )福利院需取得有效的事業(yè)單位法人證書(shū)）；

（二）遵守國家相關(guān)法律法規和長(cháng)期護理保險相關(guān)政策制度，近一年內未受到行業(yè)主管部門(mén)行政處罰；

（三）申請單位至少有1人具有醫學(xué)或護理學(xué)背景，1人具有社會(huì )工作者資格證書(shū)或為護理員（取得二級養老護理員及以上職業(yè)資格證書(shū)）,并且簽訂了勞動(dòng)合同并參加社會(huì )保險；

（四）申請單位的場(chǎng)地使用面積、護理人員數量、服務(wù)場(chǎng)所使用權或租賃合同的有效期限應當滿(mǎn)足提供穩定的護理服務(wù)的需要。其中提供重度失智人員照護服務(wù)的，應當具備專(zhuān)門(mén)區域、專(zhuān)護人員，區域應封閉安全、自由舒適；

（五）建立了與長(cháng)期護理保險管理相適應的內部管理和運營(yíng)制度，配備了必要的管理人員,并且熟悉長(cháng)期護理保險的相關(guān)政策與管理規定；

（六）信息系統能滿(mǎn)足長(cháng)期護理保險參保人員服務(wù)管理和費用結算需求。

申請長(cháng)期護理保險定點(diǎn)機構有《醫療機構醫療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》第十二條、《零售藥店醫療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》第十一條規定不予受理的同類(lèi)情形的，醫保經(jīng)辦機構不予受理。

第十條 醫藥機構向所在地醫保經(jīng)辦機構提出醫保定點(diǎn)申請，應提供《醫療機構醫療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》第七條《零售藥店醫療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》六條規定的材料。醫藥機構申請增加服務(wù)范圍的（如門(mén)診慢特病、雙通道藥品等），按照統籌區的相關(guān)規定增加申請材料。

第十一條 養老院或護理院及社會(huì )福利院向統籌區經(jīng)辦機構提出醫保定點(diǎn)申請，應提供以下材料：

（一）吉林省長(cháng)期護理保險定點(diǎn)服務(wù)機構申請表；

（二）養老機構設立許可證（或民政備案材料證明）、《營(yíng)業(yè)執照》《事業(yè)單位法人登記證書(shū)》或《民辦非企業(yè)單位法人登記證書(shū)》、法定代表人身份證復印件；

（三）聘用已退休人員提供其退休證原件及復印件，社會(huì )工作者資格證書(shū)或養老護理員的資格證書(shū)；

（四）納入定點(diǎn)后使用醫療保障基金的預測性分析報告。

第三章 受理評估

第十二條 評估工作由申請單位所在地醫保經(jīng)辦機構統一組織開(kāi)展，定點(diǎn)評估采取“隨時(shí)受理、集中評估”方式進(jìn)行，按照“誰(shuí)定點(diǎn)、誰(shuí)審核評估”的原則由醫藥機構所在地醫保經(jīng)辦機構按照統籌區評估標準開(kāi)展審核評估，審核未通過(guò)的應及時(shí)通知申請單位并說(shuō)明原因。

第十三條 負責定點(diǎn)評估的經(jīng)辦機構根據申請單位申請內容確定書(shū)面、現場(chǎng)或采取遠程視頻在線(xiàn)評估的形式。

第十四條 經(jīng)辦機構應成立評估組或委托第三方機構，開(kāi)展評估。評估組成員應由醫療保障、醫藥衛生（針對醫藥機構）、財務(wù)管理、信息技術(shù)、養老服務(wù)（針對養老機構）等專(zhuān)業(yè)人員構成。

第十五條 按照統一的尺度和口徑，公平、公正地對每個(gè)申請單位基本情況、服務(wù)能力、內部管理等情況進(jìn)行量化賦分。

第十六條 經(jīng)辦機構按照《醫療機構醫療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》第九條、《零售藥店醫療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》第八條規定的評估內容進(jìn)行評估。

第十七條 申請長(cháng)期護理保險機構評估內容：

(一)核查養老機構設立許可證或民政備案材料證明、營(yíng)業(yè)執照和法定代表人、企業(yè)負責人或實(shí)際控制人身份證；

(二)核查專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員資格證書(shū)及勞動(dòng)合同；

(三)核查與服務(wù)功能相適應的室外活動(dòng)場(chǎng)地、居室、衛生間、浴室、廚房、餐廳、公共區域、護理床等基礎設施;

(四)核查與醫療保障政策對應的內部管理制度;

(五)核查與醫保有關(guān)的信息系統是否具備開(kāi)展直接聯(lián)網(wǎng)結算的條件。

第十八條 評估結果分為合格和不合格，評估結果由評估組成員簽字確認。統籌地區經(jīng)辦機構應將評估結果報同級醫療保障行政部門(mén)備案。

第十九條 對于評估合格的，醫保經(jīng)辦機構應將其納入擬簽訂協(xié)議定點(diǎn)服務(wù)機構名單，并通過(guò)網(wǎng)站等形式進(jìn)行公示，公示期不少于5日。公示期間接到舉報投訴的，認真進(jìn)行調查核實(shí)，情況屬實(shí)的，取消協(xié)商談判資格。申請單位對公示結果有異議的，可在公示期間申請復議。

第二十條 經(jīng)辦機構自受理申請材料之日起，評估時(shí)間不超過(guò)3個(gè)月，申請單位補充材料時(shí)間不計入評估期限。對于評估不合格的，應告知其理由，提出整改建議。自結果告知送達之日起，整改3個(gè)月后可再次申請評估，評估仍不合格的，1年內不得再次申請。

第四章 簽訂協(xié)議

第二十一條 經(jīng)辦機構與擬進(jìn)行協(xié)商談判的申請單位就服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內容、結算方式進(jìn)行平等溝通、協(xié)商談判。對談判未達成一致的不予簽約。

第二十二條 經(jīng)辦機構與協(xié)商談判達成一致的申請單位，雙方自愿簽訂醫保協(xié)議，申請單位成為醫保定點(diǎn)服務(wù)機構。經(jīng)辦機構應向社會(huì )公布簽訂醫保協(xié)議的定點(diǎn)服務(wù)機構信息，包括名稱(chēng)、地址、公開(kāi)服務(wù)電話(huà)等，供參保人員選擇。

第二十三條 協(xié)議簽訂的特殊情形：

（一）設置分支機構的醫療機構，依據醫療機構與分支機構是否合并使用醫療機構執業(yè)許可證，判定是否統一簽訂醫保協(xié)議；

（二）醫療機構執業(yè)許可證上存在多個(gè)執業(yè)地，按執業(yè)許可證機構名稱(chēng)統一簽訂醫保協(xié)議，經(jīng)辦機構需對各執業(yè)地進(jìn)行評估，通過(guò)評估的執業(yè)地在醫保協(xié)議中予以標注，對未通過(guò)評估的執業(yè)地在醫保協(xié)議中不予標注，并不允許提供醫療保障服務(wù)；

（三）緊密型縣域醫共體可以以共同體（牽頭醫療機構）為單位與經(jīng)辦機構簽訂醫保協(xié)議。

（四）對鄉村一體化管理的村衛生室，應由代管理的鄉（鎮）衛生院統一簽訂醫保協(xié)議（協(xié)議中應明確代管的村衛生室名單），并由鄉（鎮）衛生院加強監管；對其他類(lèi)型的村衛生室應按本規程要求按程序納入定點(diǎn)服務(wù)機構管理范圍。

（五）服務(wù)機構與注冊地所在的經(jīng)辦機構簽訂協(xié)議，無(wú)需和其他經(jīng)辦機構簽訂協(xié)議，不包括省本級與省會(huì )城市、市（州）所在地與市（州）本級的經(jīng)辦機構。

第五章 動(dòng)態(tài)管理

第二十四條 經(jīng)辦機構與定點(diǎn)服務(wù)機構簽訂的醫保協(xié)議中應明確雙方的責任、權利和義務(wù)。簽訂醫保協(xié)議的雙方應當嚴格執行協(xié)議約定。

第二十五條 定點(diǎn)服務(wù)機構的名稱(chēng)、法定代表人、主要負責人或實(shí)際控制人或企業(yè)負責人、注冊地址、銀行賬戶(hù)、診療科目、機構規模、機構性質(zhì)、等級、類(lèi)別和藥品經(jīng)營(yíng)范圍等重大信息變更時(shí)，應自有關(guān)部門(mén)批準之日起30個(gè)工作日內向經(jīng)辦機構提出變更申請，按要求履行定點(diǎn)服務(wù)機構信息變更流程。

省本級與省會(huì )城市、市（州）所在地與市（州）本級同一城市內的經(jīng)辦機構應遵循同城互認的原則，互認定點(diǎn)服務(wù)機構重大信息的變更結果，無(wú)須再次開(kāi)展變更工作。服務(wù)機構保留原國家編碼并提出其他重大信息變更申請時(shí)，如變更后的服務(wù)機構在同城其他經(jīng)辦機構已存在國家編碼，則不應支持變更該服務(wù)機構提出的申請，應按新增流程辦理。

第二十六條 經(jīng)辦機構或其委托符合規定的第三方機構，對定點(diǎn)服務(wù)醫療機構開(kāi)展績(jì)效考核，建立動(dòng)態(tài)管理機制?？己私Y果與年終清算、質(zhì)量保證金退還、協(xié)議續簽等掛鉤。

第二十七條 醫保協(xié)議期滿(mǎn)，經(jīng)辦機構與定點(diǎn)服務(wù)就醫保協(xié)議續簽事宜進(jìn)行協(xié)商談判，雙方根據醫保協(xié)議履行情況和績(jì)效考核情況等決定是否續簽。協(xié)商一致的，可續簽醫保協(xié)議；未達成一致的，醫保協(xié)議到期后自動(dòng)終止。

第二十八條 定點(diǎn)服務(wù)機構可提出中止醫保協(xié)議申請，經(jīng)經(jīng)辦機構同意，可以中止醫保協(xié)議但中止時(shí)間原則上不得超過(guò)180日，定點(diǎn)服務(wù)機構在醫保協(xié)議中止超過(guò)180日仍未提出繼續履行醫保協(xié)議申請的，原則上醫保協(xié)議自動(dòng)終止。

第二十九條 定點(diǎn)服務(wù)機構請求中止、解除醫保協(xié)議或不再續簽醫保協(xié)議的，應提前3個(gè)月向經(jīng)辦機構提出申請。

第三十條 經(jīng)辦機構對定點(diǎn)服務(wù)機構做出的中止相關(guān)責任人員或者所在部門(mén)涉及醫療保障基金使用的醫療服務(wù)，中止或解除醫保協(xié)議等處置行為的，其他統籌區經(jīng)辦機構應予以互認并做出聯(lián)動(dòng)處置。

第六章 附則

第三十一條 本規程中醫保協(xié)議是指由經(jīng)辦機構與定點(diǎn)服務(wù)機構經(jīng)協(xié)商談判而簽訂的，用于規范雙方權利、義務(wù)及責任等內容的協(xié)議。

第三十二條 本規程第八條中醫療機構應符合《醫療機構醫療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》第五條規定的情形。

互聯(lián)網(wǎng)醫院可依托其實(shí)體醫療機構申請簽訂補充協(xié)議，其提供的醫療服務(wù)所產(chǎn)生的符合醫保支付范圍的相關(guān)費用，由經(jīng)辦機構與其所依托的實(shí)體醫療機構按規定進(jìn)行結算。

符合國家獨立設置醫療機構基本標準和管理規范的檢驗中心、醫學(xué)檢驗實(shí)驗室、病理診斷中心、醫學(xué)影像診斷中心等第三方服務(wù)機構可到當地經(jīng)辦機構進(jìn)行備案服務(wù)項目?jì)热?，備案時(shí)提供《醫療機構執業(yè)許可證》、大型儀器設備清單、相關(guān)專(zhuān)業(yè)人員的資格及注冊證書(shū)。經(jīng)辦機構核驗后，定點(diǎn)醫療機構可與已備案的第三方服務(wù)機構簽訂協(xié)議，需要進(jìn)行相應檢查檢驗的參?；颊呓?jīng)定點(diǎn)醫療機構同意后在其進(jìn)行檢查檢驗，檢查檢驗結果由醫療機構保存一份、所產(chǎn)生的費用由定點(diǎn)醫療機構記入醫保系統，符合醫保支付范圍的相關(guān)費用由經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫療機構結算。

第三十三條 目前我省城鎮職工、城鄉居民均實(shí)行市級統籌，統籌區醫療保障行政部門(mén)指市級醫療保障行政部門(mén)。

第三十四條 按照一體化實(shí)施的原則，申請單位申請定點(diǎn)時(shí)，應同時(shí)申請為參保人提供職工基本醫療保險（含生育保險）、城鄉居民基本醫療保險、城鄉居民大病保險服務(wù)范圍，不分別申請定點(diǎn)。

醫療救助按照與基本醫療保險統籌層次相適應的原則，醫療保障定點(diǎn)評估工作按照本辦法執行。

第三十五條 本辦法未提及《醫療機構醫療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》《零售藥店醫療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》已經(jīng)規定內容，按照上述法規及有關(guān)法律法規和政策文件規定執行。

第三十六條 本規程由吉林省社會(huì )醫療保險管理局負責解釋?zhuān)?022年**月**日起施行，《吉林省醫療保障定點(diǎn)服務(wù)機構履約能力評估規程（試行）》（吉醫保發(fā)〔2020〕47號）同時(shí)廢止。如遇法律、法規、政策調整時(shí)，自動(dòng)適用于調整后的情形。

中國吉林網(wǎng) 吉刻APP記者 越明

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