微醫構筑“城市HMO”體系，中國模式破解慢病管理的世界性難題

“在數字健共體系統里，我們基層醫院跟上級醫院信息共享。上級醫院的醫生會(huì )參與會(huì )診、轉診，將來(lái)還能實(shí)現社區醫院把患者檢驗樣本送到上級醫院，由上級醫院統一檢驗，數據回傳到基層醫院，讓患者能安心留在基層醫院治療。”

天津市中塘鎮社區衛生服務(wù)中心副主任魏承發(fā)介紹，目前通過(guò)建立“健共體慢病管理中心”，基層醫院還豐富了糖尿病相關(guān)并發(fā)癥篩查項目，目的是“以篩促防”，讓并發(fā)癥早發(fā)現早治療。

魏承發(fā)所說(shuō)的“數字健共體系統”即是天津市基層數字健共體“四朵云”平臺。2020年1月,天津市政府與微醫集團簽署《數字健康戰略合作協(xié)議》,天津市成為全國首個(gè)全面啟動(dòng)數字健康建設的省級行政區。2020年4月，在天津市衛生健康委主導下，天津微醫互聯(lián)網(wǎng)醫院與全市267家基層醫療衛生機構共同組建起以健康為中心的數字化城市HMO（健康管護組織）體系——天津市基層數字健共體。

該健共體通過(guò)落地統一的云管理、云服務(wù)、云藥房、云檢查“四朵云”平臺，幫助基層醫院為社區居民提供“防、診、治、管、健”一體化健康服務(wù)。中塘鎮社區衛生服務(wù)中心既是數字健共體的成員單位，也是天津市最早試點(diǎn)慢病管理中心的醫院之一。

如何做好慢病管理一直是世界性難題?，F在，隨著(zhù)健共體數字化城市HMO體系的逐步完善，截至2022年2月底，天津市已有近20萬(wàn)名慢病患者納入健共體慢病管理中心建檔管理。據悉，慢病管理中心這種新模式將在今年底實(shí)現津城全覆蓋，全市數十萬(wàn)糖尿病患者將最先受益。

“糖尿病的管理要先從生活方式上干預，再從藥物上調整……”。魏承發(fā)介紹，至少70%的糖尿病患者通過(guò)調整飲食習慣或結構，20%的患者通過(guò)適宜的運動(dòng)，再加上藥物治療，都能明顯改善健康狀況。只有不到20%的患者完全依賴(lài)藥物去控制病情。“因此，提高患者自我管理能力至關(guān)重要。院內院外協(xié)同，不少患者用藥減少了，醫療負擔自然也就減輕了。”

數據顯示，經(jīng)過(guò)對慢病管理中心近一年的追蹤管理，天津市基層數字健共體內試點(diǎn)基層醫療機構的糖尿病患者規范管理率已達76.93%，達到《“健康中國2030”規劃綱要》設定目標。對此，患者最有發(fā)言權。僅在中塘鎮，因參與健共體慢病管理中心建檔入組管理，健康水平明顯改善的糖尿病患者不勝枚舉。

“面對你的是一位社區醫生，但在她背后是一個(gè)專(zhuān)門(mén)的管護團隊。”已參與健共體慢病管理中心建檔入組管理的劉阿姨介紹，她的一名“糖友”身體不適，社區醫生檢查后認為他的并發(fā)癥非常嚴重，必須迅速到三甲醫院就診。這位患者將信將疑，但為“圖個(gè)安心”還是答應了，結果剛到醫院就暈倒了……待他從ICU出院后，又被無(wú)縫銜接轉回社區醫院，以便做日常隨訪(fǎng)與觀(guān)察。后來(lái)這名“糖友”逢人便說(shuō)，是社區醫生救了他一命！

現在，中塘鎮的慢病患者都自發(fā)做起了義務(wù)宣傳：身體不適先去社區醫院，聽(tīng)家門(mén)口醫生的準沒(méi)錯，畢竟社區醫院現在和大醫院是連著(zhù)的。一直以來(lái)困擾各方的分級診療，在慢病管理領(lǐng)域悄悄“破冰”。

“最讓人鼓舞的，是患者所有的數據指標每天都在向更好的方向發(fā)展。”天津市陳塘莊社區衛生服務(wù)中心主任張榮慧說(shuō)。而在天津市西青區赤龍、中北以及南開(kāi)區嘉陵道和河西區陳塘莊等開(kāi)展試點(diǎn)的社區衛生服務(wù)中心，慢病患者健管效果也都是如此。

目前，天津市已有近50家社區衛生服務(wù)中心開(kāi)展慢病管理中心試點(diǎn)，到2022年年底，隨著(zhù)健共體慢病管理中心在全市267家基層醫院陸續落地，天津所有的“糖友”都將享受到“城市HMO”體系的數字化貼身服務(wù)。

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