重磅！2022年江蘇醫保部門(mén)重點(diǎn)實(shí)施12項醫保民生實(shí)事

建立全省統一處方流轉平臺、建設“醫保便民藥店”、擴大集中帶量采購藥品和醫用耗材數量和范圍……5月11日上午，江蘇省醫保局召開(kāi)全省醫保民生實(shí)事工作推進(jìn)會(huì )暨新聞通氣會(huì )，江蘇省醫保局局長(cháng)周英通報了2022年江蘇醫保部門(mén)重點(diǎn)實(shí)施的四大類(lèi)12項醫保民生實(shí)事項目。

關(guān)于政策類(lèi)醫保民生實(shí)事3件

1、建立全省統一的基本醫療保險門(mén)診特殊病種制度

受經(jīng)濟發(fā)展水平、籌資水平、基層承受能力等多方面的制約，全省不同地區門(mén)診特殊病病種范圍差異大、待遇水平不均衡，省醫保局在梳理各統籌地區門(mén)診特殊病政策的基礎上，建立全省統一的覆蓋職工和居民基本醫療保險門(mén)診特殊病保障制度。

統一職工醫保和居民醫保門(mén)診特殊病病種范圍。采取“X+N”的方式(X指全省統一執行的病種，N指各市原有保留病種)，將適合門(mén)診治療且費用相對較高的特殊病種(如惡性腫瘤門(mén)診治療、慢性腎功能衰竭的血透和腹透治療、嚴重精神障礙門(mén)診治療等)，納入全省門(mén)診特殊病保障范圍。同時(shí)，允許各市在統一病種之外保留原有已納入保障的病種。

適當提高門(mén)診特殊病患者醫保待遇。門(mén)診特殊病患者在門(mén)診治療參照住院待遇政策享受相應待遇，提升對門(mén)診特殊病患者的精準管理和服務(wù)水平，方便參保群眾及時(shí)享受門(mén)診特殊病待遇。

2、統一規范全省基本醫療保險急診搶救醫療費用待遇政策

針對部分門(mén)(急)診診療后需要轉住院或在門(mén)(急)診搶救產(chǎn)生的相關(guān)醫療費用在不同統籌地區待遇政策差異較大的問(wèn)題，研究制訂相關(guān)政策，對省內各統籌地區基本醫療保險(包括職工醫保和居民醫保)的門(mén)(急)診搶救醫療費用報銷(xiāo)政策進(jìn)行統一，對因急診、急診轉住院、搶救等情形的醫保待遇政策進(jìn)行規范，促進(jìn)門(mén)(急)診與住院醫療保障待遇相銜接，保障相關(guān)門(mén)(急)診患者能夠享受到醫療保障待遇。

3、擴大罕見(jiàn)病用藥保障范圍

根據今年國務(wù)院政府工作報告“加強罕見(jiàn)病用藥保障”的要求，在總結罕見(jiàn)病用藥保障運行機制的基礎上，研究擴大罕見(jiàn)病用藥保障范圍，優(yōu)化罕見(jiàn)病醫保公共服務(wù)，減輕特殊重大疾病患者的用藥負擔。

關(guān)于維護群眾權益類(lèi)醫保民生實(shí)事3件

1、建設全省統一醫?；鹋e報投訴熱線(xiàn)及處理平臺

針對群眾舉報投訴欺詐騙保行為渠道還不規范、便捷，響應及時(shí)、公開(kāi)透明的舉報投訴辦理機制有待完善的問(wèn)題，建設統一的醫?；鹋e報投訴接聽(tīng)熱線(xiàn)及線(xiàn)索處理平臺。

通過(guò)全省統一的12393熱線(xiàn)，受理醫?；鹋e報投訴;建設全省統一的醫?；鸨O管執法平臺，全省所有基金監管舉報投訴，全部通過(guò)平臺進(jìn)行公開(kāi)透明處理，實(shí)現統一受理、分級處理、全程跟蹤、陽(yáng)光執法，讓廣大群眾真正做到“一個(gè)號碼受理、一個(gè)渠道轉辦、一個(gè)平臺反饋”，實(shí)現全省醫?；鹜对V舉報線(xiàn)索有案必查、有案必辦、有案必處，主動(dòng)接受社會(huì )監督，不斷提升醫?；鸨O管效能，切實(shí)守護好群眾的保命錢(qián)、救命錢(qián)。

2、建立全省統一的處方流轉平臺

針對部分參?；颊哔徺I(mǎi)處方藥還需要在醫院和藥店之間來(lái)回奔波，處方流轉合理性、合規性缺乏監管，藥店購買(mǎi)國談藥“雙通道”管理藥品不能直接刷卡結算等問(wèn)題，建設全省統一入口的處方流轉平臺，實(shí)現處方藥尤其是國談藥“雙通道”管理藥品處方流轉、費用結算等全流程線(xiàn)上辦理、全流程跟蹤管理，參?；颊咴诙c(diǎn)零售藥店與定點(diǎn)醫療機構購藥待遇相同，持續提升國家談判藥供應可及性，讓參保群眾買(mǎi)得到、用得上、可報銷(xiāo)。

同時(shí)，為更好地幫助省內異地就醫人員購買(mǎi)和使用國談藥，開(kāi)通異地國談藥定點(diǎn)零售藥店直接結算服務(wù)，實(shí)現異地就醫人員在省內備案地定點(diǎn)醫藥機構購買(mǎi)使用國談藥“雙通道”管理藥品直接刷卡結算。

3、遴選定點(diǎn)零售藥店，建設“醫保便民藥店”

針對國家談判藥、集采藥等在基層落地難的問(wèn)題，在鄉鎮(街道)遴選硬件條件較好、管理安全規范、服務(wù)優(yōu)質(zhì)的基層定點(diǎn)零售藥店作為醫保便民藥店，通過(guò)允許醫保便民藥店參與國家和省藥品集采、簽訂專(zhuān)項醫保協(xié)議等方式，推動(dòng)醫保便民藥店向基層群眾提供國家和省集采藥品、國家談判藥品，實(shí)施“零差價(jià)”銷(xiāo)售，讓基層參保群眾在家門(mén)口就可用上質(zhì)優(yōu)價(jià)宜的國家集采藥品。年內實(shí)現醫保便民藥店首先在省、市“15分鐘服務(wù)圈示范點(diǎn)”全覆蓋。

關(guān)于減輕群眾負擔類(lèi)醫保民生實(shí)事1件

擴大集中帶量采購藥品和醫用耗材數量和范圍，開(kāi)展4次省級藥品和耗材帶量采購，降低群眾醫藥費用負擔。

針對部分藥品耗材價(jià)格虛高，群眾醫藥費用負擔較重的問(wèn)題，聚焦臨床用量大、采購金額高、競爭性與替代性強、群眾密切關(guān)注的品種，年內組織4輪省級藥品、醫用耗材聯(lián)盟集中帶量采購，切實(shí)降低價(jià)格，減輕群眾醫藥費用負擔。

關(guān)于公共服務(wù)類(lèi)醫保民生實(shí)事5件

1、推進(jìn)醫保零星報銷(xiāo)“線(xiàn)下快速辦”“網(wǎng)上及時(shí)辦”

針對醫保零星報銷(xiāo)業(yè)務(wù)涉及主體多、流程復雜，辦理流程不夠統一、審核流程不夠規范、辦理渠道不夠便捷、辦理過(guò)程不夠公開(kāi)透明等問(wèn)題，推動(dòng)建設全省統一的零星報銷(xiāo)入口，在“江蘇醫保云”中單設“零星報銷(xiāo)”功能模塊，實(shí)現零星報銷(xiāo)“零跑腿”并能實(shí)時(shí)查詢(xún)辦理進(jìn)度，辦結后平臺即時(shí)發(fā)送手機短信，提示關(guān)注資金到賬情況等信息。

同時(shí)，進(jìn)一步統一規范全省醫保零星報銷(xiāo)辦理流程、審核權限，強化全流程信息化管理，提升服務(wù)效能，對單次門(mén)診小額費用進(jìn)一步壓縮辦理時(shí)限，推動(dòng)實(shí)現參保人員辦理零星報銷(xiāo)“即來(lái)即轉、快審快辦”。

2、建立未參保、斷保和停保人員分類(lèi)及時(shí)提醒服務(wù)

針對群眾由于各種原因未參保、斷保和停保，從而影響醫保待遇享受的問(wèn)題，推動(dòng)實(shí)現對參保群眾提供分類(lèi)及時(shí)提醒服務(wù)、精準推送全覆蓋，力爭參保不落一戶(hù)、不落一人。一是在居民醫保集中繳費期間，向全體戶(hù)籍居民發(fā)送參保一封信或短信，提醒在繳費期內及時(shí)參保;在集中繳費期最后一個(gè)月，對尚未參保群眾實(shí)行精準推送提醒。二是對靈活就業(yè)人員當月斷保，按周至少發(fā)3條提示短信，并同步將相關(guān)數據推送至稅務(wù)部門(mén)。三是對用人單位出現斷繳情況時(shí)，以書(shū)面通知或醫保平臺信息提示告知用人單位，通過(guò)短信提示告知參保人員，同步推送相關(guān)信息至稅務(wù)部門(mén)。

3、便捷長(cháng)期居住(工作、生活)人員異地就醫

針對參保群眾異地就醫備案還不夠便捷等問(wèn)題，著(zhù)力為參保群眾提供更加優(yōu)質(zhì)高效便捷的異地就醫直接結算服務(wù)。

一是異地長(cháng)期居住(工作、生活)人員(一般指半年以上)異地就醫實(shí)施承諾制備案，不需要提供居住證、單位派遣證等材料。

二是異地長(cháng)期居住人員因工作、生活需要可在多個(gè)生活地同時(shí)備案，在參保地和備案地就醫均可直接結算。

三是進(jìn)一步擴展異地就醫定點(diǎn)零售藥店數量和覆蓋范圍，符合條件的定點(diǎn)零售藥店全部能夠提供職工醫保省內異地購藥直接結算服務(wù)。

四是在設區市范圍內實(shí)施統一的分級診療政策，實(shí)現市區內流動(dòng)就醫“無(wú)障礙”。

4、建成132個(gè)“15分鐘醫保服務(wù)圈”省級示范點(diǎn)

針對“15分鐘醫保服務(wù)圈”服務(wù)功能尚未充分發(fā)揮，示范點(diǎn)的數量和質(zhì)量與全省參保群眾在家門(mén)口享受高質(zhì)量醫保公共服務(wù)的需求還有差距的問(wèn)題，縱深推進(jìn)“15分鐘醫保服務(wù)圈”示范點(diǎn)建設，擴大示范點(diǎn)建設范圍，提升服務(wù)內涵，發(fā)揮示范引領(lǐng)作用，進(jìn)一步鞏固提升服務(wù)質(zhì)效。

一是貼近群眾。全面摸清區域內人員參保情況，對困難群體、救助對象實(shí)施精準幫扶，對未參保群眾實(shí)施精準提醒。

二是提供清單式服務(wù)。參保群眾實(shí)現醫保關(guān)系轉移接續、異地就醫備案等至少13項高頻醫保服務(wù)事項“就近辦”“身邊辦”。

三是協(xié)同管理。協(xié)同開(kāi)展醫保政策宣傳，配合做好區域內兩定機構管理服務(wù)，主動(dòng)為區域內用人單位提供更有針對性的醫保服務(wù)。

5、全面推進(jìn)移動(dòng)支付服務(wù)

針對參保群眾看病就醫仍以傳統線(xiàn)下支付方式為主，花費大量時(shí)間和精力用于繳費候診的問(wèn)題，進(jìn)一步提升線(xiàn)上服務(wù)能力，在江蘇醫保云實(shí)現全省二級以上醫療機構網(wǎng)上預約掛號。

加快推動(dòng)醫保骨干系統上線(xiàn)應用，重點(diǎn)建成全省醫保移動(dòng)支付中心、醫保電子憑證中心和電子處方流轉中心，拓展核心業(yè)務(wù)系統應用場(chǎng)景，在定點(diǎn)醫藥機構推廣應用，實(shí)現身份認證、醫保支付、處方流轉線(xiàn)上辦理，開(kāi)通診間支付、床邊支付等“互聯(lián)網(wǎng)+醫保”服務(wù)，解決參保群眾就醫過(guò)程中來(lái)回跑腿、排隊等待的煩惱。

記者了解到，下一步，全省各級醫保部門(mén)將研究制定具體落實(shí)工作方案，形成“時(shí)間表”“路線(xiàn)圖”，創(chuàng )新政策舉措、優(yōu)化工作流程、提升服務(wù)質(zhì)效，確保月月有進(jìn)展、件件有成效。各地醫保部門(mén)也將結合自身實(shí)際，全面梳理本地區群眾反映的突出問(wèn)題，有針對性地推進(jìn)實(shí)施醫保民生實(shí)事項目。

(南京晨報/愛(ài)南京記者 孫蘇靜)

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